1. ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh giun đầu gai do ký sinh trùng Gnathostoma ký sinh ở người gây ra. Gnathostoma là một loại ký sinh trùng giun tròn gây bệnh theo 2 thể: Thể bệnh tại da niêm và thể bệnh tại các tạng, thường được gọi chung là bệnh giun đầu gai.Ở người, đôi khi gọi là ban trườn, hội chứng ấu trùng di chuyển, phù Yangtze, Choko­Fuschu Tua chid và sưng phồng lan tỏa. Người bị nhiễm ấu trùng của giun này qua ăn uống các loại rau, thịt, cá nấu chưa chín, đặc biệt là các món ăn được chế biến từ lươn, cá, ếch, nhái, tôm…Khi nhiễm giun đầu gai bệnh nhân có thể gặp các hội chứng lâm sàng nguy hiểm như ấu trùng di chuyển đến não gây áp xe não, đến phổi gây áp xe phổi, khó thở, ho ra máu, đến da và mô mềm gây ngứa viêm da…Bệnh có thể tồn tại 10 - 12 năm và có thể liên quan đến bất kỳ bộ phận nào trong cơ thể. Sự xâm nhập một cách ngẫu nhiên vào hệ thần kinh trung ương là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong, dẫn đến số ca chết do bệnh này khoảng 8 - 25% hoặc có di chứng kéo dài khoảng 30% có liên quan đến hệ thần kinh.

Để giúp tìm hiểu thêm về thể lâm sàng và kinh nghiệm trong chẩn đoán và điều trị, bài báo này phân tích một ca bệnh lâm sàng đã khám và điều trị khỏi tại Khoa Khám bệnh, Viện Sốt rét - Ký sinh trùng - Côn trùng Trung ương.

2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng: Bệnh nhân đến khám và điều trị bệnh ấu trùng di chuyển tại Khoa Khám bệnh, Viện Sốt rét - Ký sinh trùng - Côn trùng Trung ương

2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian: từ tháng 1-5/2018

- Địa điểm: Khoa Khám bệnh, Viện Sốt rét - Ký sinh trùng - Côn trùng Trung ương

2.3. Phương pháp nghiên cứu

- Thiết kế: Nghiên cứu tiến cứu ca bệnh

- Cỡ mẫu và chọn mẫu: Bệnh nhân được chẩn đoán chắc chắn nhiễm ấu trùng di chuyển dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán.

Tiêu chuẩn chẩn đoán:

• Lâm sàng: có Hội chứng ấu trùng di chuyển với ngứa, mề đay, u cục, đường ngoằn ngoèo dưới da, có hoặc không có áp xe tại nốt cục.

• Cận lâm sàng: Dương tính ELISA

2.4. Các kỹ thuật sử dụng

- Kỹ thuật khai thác bệnh sử và khám phát hiện các triệu chứng lâm sàng.

- Kỹ thuật ELISA phát hiện kháng thể kháng giun đầu gai Gnathostoma.

- Theo dõi diễn biến lâm sàng và cận lâm sàng sau điều trị thuốc đặc hiệu

2.5 Đạo đức nghiên cứu

Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu. Thông tin cá nhân của bệnh nhân được đảm bảo bí mật chỉ phục vụ cho nghiên cứu này.

3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Diễn biến lâm sàng ca bệnh

Bệnh nhân nam 31 tuổi, làm nghề tự do và đang sống tại xã Tân Lập- huyện Đan phượng- Hà Nội. Ngày 24/3/2018 bệnh nhân có biểu hiện tổn thương vùng da bìu trái với các triệu chứng da bìu trái sưng phồng từng đợt, thành mảng KT 30x50mm, ngứa, sẩn nề và đau khi thăm khám. Tiếp sau đó cứ cách 3-4 ngày bệnh nhân thấy tổn thương di chuyển dần lên da vùng dưới rốn, sang thành bụng bên bên trái với các triệu chứng tương tự.  Ngày 27/3/2018, sau 3 ngày bệnh nhân đến Khoa Khám bệnh chuyên ngành, Viện Sốt rét - Ký sinh trùng - Côn trùng Trung ương được khám và chẩn đoán sơ bộ là nhiễm ấu trùng di chuyển dưới da do ký sinh trùng. Bệnh nhân được điều trị theo phác đồ Albendazol 400mg x2 viên x 21 ngày. Bệnh nhân uống thuốc đến ngày thứ 8 thì tổn thương thành bụng bên bên phải khu trú lại (Hình 1a, 1b) và tự bắt được bệnh phẩm nghi ngờ ký sinh trùng (Hình 1c và Hình 2). Khai thác tiền sử bệnh nhân có thói quen ăn thịt ếch nướng

3.2. Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

4. BÀN LUẬN

Bệnh giun đầu gai thể ấu trùng di chuyển dưới da (CLMs) là biểu hiện lâm sàng thường gặp nhất của nhiễm trùng Gnathostoma spp. ở người được báo cáo nhiều trên y văn Việt Nam và thế giới.Bệnhgiun đầu gai ở người là bệnh nhiễm trùng lạc chỗ (aberrant infection) với ấu trùng củaGnathostoma spinigerum từ chó và mèo. Người nhiễm ắt phải có tiếp xúc với thịt của các vật chủ trung gian nhiễm bệnh (cá, lưỡng cư, giáp xác, chim) [9], [10].

Bệnh giun đầu gai phân chia thành thể chu du dưới da (cutaneous form) hay gặp nhất và thể ký sinh phủ tạng (visceral forms), lệ thuộc vào vị trí của ấu trùng di chuyển cũng như các triệu chứng xảy ra sau đó. Một thể khác của bệnh giun đầu gai, tuy hiếm nhưng thật sự nguy hiểm vì biến chứng ảnh hưởng lên hệ thần kinh trung ương [5]. Ấu trùng từ các vật chủ trung gian đi vào mô cơ thể người và có thể di chuyển chậm chậm đến nhiều mô khác nhau, tăng quá trình sưng phồng mô dưới da từng đợt (đó là đặc điểm thường thấy triệu chứng trên bệnh nhân).Thể dưới da điển hình thường có biểu hiện triệu chứng sưng phồng mô mềm di chuyển liên tục hay nốt viêm mô tế bào di chuyển, vị trí hay gặp ở thân mình hoặc hai chi trên [7].Giun được bao quanh bởi phản ứng viêm với sự tập trung nhiều bạch cầu eosin [11].

Những tổn thương sưng phù nề khác nhau về kích thước và có thể ngứa, nổi mẩn, đau hoặc hồng ban. Các tiêu chuẩn để chẩn đoán bệnh giun đầu gaiGnathostoma spp. ở da niêm mạc dựa trên các tiêu chuẩn: (1) Có hiện diện tổn thương sưng di chuyển kéo dài ít nhất hai ngày; (2) Số lượng bạch cầu ái toan trong máu ngoại biên, giá trị tuyệt đối trên 500 tế bào/mm3; (3) Xét nghiệm phân cho kết quả âm tính với ký sinh trùng khác; (4) Sự hiện diện của kháng thể kháng G. spinigerum; (5) Tiền sử ăn cá nước ngọt, cua, rắn, chim, gà chế biến chưa chín; (6) Test da dương tính với giun G. spinigerum. Một người được chẩn đoán mắc bệnh giun đầu gai thể ấu trùng di chuyển dưới da khi thoả mãn tiêu chuẩn về triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng, thêm tiêu chuẩn về tiền sử ăn ếch/lươn chưa chín hoặc test dưới da [7],[9], [10].

Trường hợp bệnh nhân của chúng tôi báo cáo bao gồm các triệu chứng điển hình lâm sàng, yếu tố tiền sử ăn uống, bạch cầu ái toan tăng, huyết thanh học dương tính. Điều may mắn, chúng tôi bắt được ký sinh trùng và định danh ấu trùngGnathostoma spp. từ vị trí tổn thương. Phát hiện ấu trùng dưới da, mặc dù hiếm khi tìm thấy nhưng rất quan trọng để xác định chẩn đoán bệnh giun đầu gai ở da [12]. Nhưng đây là chẩn đoán vàng trong chẩn đoán bệnh do ký sinh trùng gây ra.Một tổng kết các ca bệnh trong thời gian 1986-1990, có 127 bệnh nhân đã được chẩn đoán mắc giun đầu gai ở da nhưng chỉ có 17 ca (13,39%) được tìm thấy có ấu trùng dưới da [7]. Vì vậy, trong nhiều trường hợp, chẩn đoán chỉ được thực hiện dựa trên lâm sàng mà không bắt được ấu trùng từ tổn thương. Tại Việt Nam, nghiên cứu hơn 600 trường hợp nhiễm Gnathostoma spp. thu thập từ các tỉnh thành miền Nam Việt Nam được chẩn đoán dựa vào các triệu chứng lâm sàng, BCAT tăng và ELISA tìm kháng thể IgG anti-Gnathostoma cho thấy bệnh giun đầu gai thể ấu trùng di chuyển dưới da chiếm 63,8%. Trong 10 ca chẩn đoán xác định qua định danh giun này đều là G. spinigerum [24].Loại  bỏ vùng tổn thương có chứa ấu trùng phối hợp liệu trình thuốc đặc hiệu nội khoa được xem là điều trị tốt nhất cho bệnh giun đầu gai ở thể da [24]. Thiết nghĩ việc tìm ấu trùng Gnathostoma spp. giai đoạn 3 để xác định sẽ rất khó vì kích thước ấu trùng rất nhỏ so với vùng tổn thương dưới da mà nó ảnh hưởng và sẽ phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên hoặc bệnh nhân trường hợp ít gặp là bệnh nhân tự loại bỏ bệnh phẩm [26].

KẾT LUẬN

Hội chứng ấu trùng di chuyển do một số ký sinh trùng ngõ cụt ký sinh gây nên, đặc biệt các ký sinh trùng hai hay hơn hai ký chủ. Bệnh thường không đặc hiệu và dễ bỏ qua nếu không thăm khám kỹ. Trong nhiều trường hợp nên cho làm các xét nghiệm miễn dịch phát  hiện ký sinh trùng với tính chất bao vây loại trừ. Bệnh à ấu trùng giun đầu gai Gnathostoma spp là một bệnh mới được các bác sĩ lâm sàng quan tâm do bệnh chỉ được chẩn đoán chính xác khi bắt được ấu trùng ký sinh tại tổn vùng tổn thương, nhưng việc này cũng rất ít xảy ra. Vì vậy, chẩn đoán miễn dịch dù không đặc hiệu nhưng cũng rất có giá trị. Do vậy, thầy thuốc lâm sàng khi gặp phải hội chứng ấu trùng di chuyển trên hệ da niêm mạc và tổ chức nên cho làm miễn dịch chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời, tránh biến chứng cho bệnh nhân.

Tài liệu tham khảo

1. Rusnak JM, Lucey DR. Clinical gnathostomiasis: case report and review of the English- language literature. Clin Infect Dis. Jan 1993;16(1):33-50. 

2. Kraivichian P, Kulkumthorn M, Yingyourd P, et al. Albendazole for the treatment of human gnathostomiasis. Trans R Soc Trop Med Hyg. Jul-Aug 1992;86(4):418-21. 

3. Bussaratid V, Desakorn V, Krudsood S, et al. Efficacy of ivermectin treatment of cutaneous gnathostomiasis evaluated by placebo-controlled trial. Southeast Asian J Trop Med Public Health. May 2006;37(3):433-40. 

4. Chai JY, Han ET, Shin EH, et al. An outbreak of gnathostomiasis among Korean emigrants in Myanmar. Am J Trop Med Hyg. Jul 2003;69(1):67-73. 

5. Germann R, Schachtele M, Nessler G, et al. Cerebral gnathostomiasis as a cause of an extended intracranial bleeding. Klin Padiatr. Jul-Aug 2003;215(4):223-5. 

6. Gillespie SH. Cutaneous Larva Migrans. Curr Infect Dis Rep. Feb 2004;6(1):50-53

7. Kraivichian K, Nuchprayoon S, Sitichalernchai P, et al. Treatment of cutaneous gnathostomiasis with ivermectin. Am J Trop Med Hyg. Nov 2004;71(5):623-8.

8. Laummaunwai P, Sawanyawisuth K et al. Evaluation of human IgG class and subclass antibodies to a 24 kDa antigenic component of Gnathostoma spinigerum for the serodiagnosis of gnathostomiasis. Parasitol Res. Aug 2007;101(3):703-8. 

9. Magana M, Messina M, Bustamante F, Cazarin J. Gnathostomiasis: clinicopathologic study. Am J Dermatopathol. Apr 2004;26(2):91-5.

10. Moore DA, McCroddan J, Dekumyoy P, Chiodini PL. Gnathostomiasis: an emerging imported disease. Emerg Infect Dis. Jun 2003;9(6):647-50. 

11. Parola P, Bordmann G, Brouqui P, Delmont J. Eosinophilic pleural effusion in gnathostomiasis. Emerg Infect Dis. Sep 2004;10(9):1690-91.

12. Pearson RD, Weller PF, Guerrant RL. Chemotherapy of parasitic diseases. In: Guerrant RL, Walker DH, Weller PF, eds. Tropical Infectious Diseases: Principles, Pathogens, & Practice. Churchill Livingstone; 1999:215-37.

13. Rojas-Molina N, Pedraza-Sanchez S, Torres-Bibiano B, et al. Gnathostomosis, an emerging foodborne zoonotic disease in Acapulco, Mexico. Emerg Infect Dis. Mar-Apr 1999;5(2):264-6.

14. Sithinamsuwan P, Chairangsaris P. Images in clinical medicine. Gnathostomiasis - neuroimaging of larval migration. N Engl J Med. Jul 14 2005;353(2):188. 

15. Weller PF. Eosinophilic meningitis. Am J Med. Sep 1993;95(3):250-3. 

16. Wilson CM, Freedman DO. Antiparasitic agents. In: Long SS, Pickering LK, Prober CG, eds. Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases. Churchill Livingstone; 2003:1547-58.

17. Wilson ME, Chen LH. Dermatologic Infectious Diseases in International Travelers. Curr Infect Dis Rep. Feb 2004;6(1):54-62

18. Sieu TP, Dung TT, Nga NT, Hien TV, Dalsgaard A, Waikagul J, Murrell KD. (2009). Prevalence of Gnathostoma spinigerum infection in wild and cultured swamp eels in Vietnam. J Parasitol. 2009 Feb;95(1):246-8. doi: 10.1645/GE-1586.1.

19. Le TX, Rojekittikhun WA (2000) Survey of infective larvae of Gnathostoma in eels sold in Ho Chi Minh City.Southeast Asian J Trop Med Public Health. 31(1):133-7.

20. Nguyễn Hữu Hoàn, Phạm Như Ý, Trương Văn Luyện (2001). Nhân 4 trường hợp viêm não tủy do Gnathostoma spp. Tạp chí Y học TP. Hồ Chí Minh, tr 106 -110.

21. Trần Thị Hồng và cs., (2004), Hình ảnh lâm sàng bệnh do ấu trùng giun đầu gai Gnathostoma spp. Tạp chí Y học thực hành, số 477, tr 99-103.

22. Huỳnh Hồng Quang, Nguyễn Văn Chương, Triệu Nguyên Trung (2011). Nhân hai trường hợp ấu trùng giun đầu gai thể thần kinh: Tổng hợp y văn về bệnh lý thần kinh do KST đang bị lãng quên, Kỷ yếu công trình NCKH, Viện Sốt rét -KST-CT thành phố Hồ Chí Minh, tr. 300-309

23. Lê Thị Xuân, Phạm Thị Lệ Hoa, Trần Thị Huệ Vân (2003). Bệnh nhiễm Gnathostoma spp. ở người tại TP. Hồ Chí Minh. Tạp chí Y học thực hành, số 477, tr.117-119.

24. Catalano M, Kaswan D, Levi MH et al., (2009), Wider range for parasites that cause eosinophilic meningitis. Clin Infect Dis. 2009;49:1283.

25. Hoa LV, Ai N, Luyen TV. (1965). Gnathostoma and gnathosthomose human in Vietnam. Bull Soc Pathol Exot, 58: 236-244.

26. Yukifumi Nawa et al., (2008). An overview of Gnathostomiasis in the world. Southeast Asian Journal of Tropical medicine and public health, Vol 35 (supp.1): 87-91

Văn Thị Thơ, Nguyễn Thu Hương và cs

Viện Sốt rét – Ký sinh trùng – Côn trùng Trung ương